1. SOGGETTI ASSICURATI

Le polizze malattia possono essere stipulate da:

• un singolo individuo che sottoscrive una polizza individuale per sé e/o per la propria famiglia a copertura di un rischio riferito ad uno o più soggetti individuati che fanno parte del nucleo familiare

• un’azienda, un’associazione, una cassa di assistenza, etc. che, in qualità di contraente, sottoscrive una polizza collettiva a favore dei propri dipendenti, associati, assistiti o clienti, a copertura di un rischio riferito a tutti coloro che fanno parte di un gruppo omogeneo o ben definito

 
Prima della conclusione del contratto le Compagnie assicurative, per raccogliere le informazioni che li sono necessarie per valutare il rischio che assumono (es. stato di salute; malattie precedenti e infortuni subiti) e quindi determinarne il premio, richiedono la compilazione di un questionario sullo stato di salute dell’assicurato/i, c.d. questionario anamnestico o questionario sanitario.

La compilazione del questionario non è una semplice formalità! Rendere dichiarazioni inesatte o reticenti può determinare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo

2. TIPOLOGIE DI COPERTURA ASSICURATIVA

Le garanzie generalmente offerte dalle polizze malattia sono:

ASSICURAZIONI PER IL RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE

Coprono le spese sostenute in occasione di un ricovero reso necessario da malattia o infortunio o a fronte di un intervento chirurgico, ancorché effettuato in regime ambulatoriale o di day hospital/day surgery.

In genere, quindi, salvo che non sia diversamente previsto nelle condizioni contrattuali, la garanzia non copre le malattie e gli infortuni che non danno luogo a ricovero o ad intervento chirurgico.

In particolare, queste polizze garantiscono il rimborso delle spese sostenute nei soli casi di ricovero o di intervento chirurgico causati da:

• malattia, intesa quale “alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio”

• infortunio, inteso quale “evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni obiettivamente constatabili”

• il parto e l’aborto terapeutico

 
Nel caso in cui le spese mediche siano state totalmente sostenute dal Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), alcune polizze prevedono la corresponsione della c.d. “diaria sostitutiva”. [1]

Nel caso di spese eccedenti quelle a carico del S.S.N., la compagnia rimborsa il maggiore importo tra la diaria giornaliera e le spese effettivamente sostenute. Sono tuttavia possibili anche schemi diversi.

I contratti malattia possono prevedere che la copertura delle spese venga prestata in forma di assistenza diretta (nel qual caso il pagamento è direttamente a carico della compagnia) oppure con rimborso, da parte della compagnia, delle spese già sostenute dall’assicurato, a fronte di presentazione di fattura.

ASSICURAZIONI PER INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA

Queste assicurazioni coprono la perdita o la diminuzione definitiva e irrimediabile della capacità lavorativa derivante da invalidità permanente, se conseguente a malattia – e non a infortunio – manifestatasi successivamente alla data di effetto del contratto, ma entro la data di scadenza dello stesso.

All’assicurato, in caso di sinistro, viene corrisposta una somma che non sarà mai superiore all’ammontare massimo fissato in polizza (c.d. capitale assicurato). Tale somma è determinata in funzione della percentuale di invalidità accertata e della c.d. percentuale di indennizzo, quest’ultima calcolata sul capitale assicurato.

Presupposto per la liquidazione dell’indennizzo è pertanto la determinazione del grado di invalidità dell’assicurato, valutazione che dovrebbe essere fatta a fine malattia, ossia una volta stabilizzatisi i postumi.

ASSICURAZIONI PER LE INDENNITÀ GIORNALIERE DA RICOVERO IN CASA DI CURA

Questa assicurazione prevede la corresponsione all’assicurato di un importo predeterminato per ogni giorno di ricovero in un Istituto di cura, reso necessario da malattia o infortunio.

L’indennità, indipendentemente dalle spese effettivamente sostenute dall’assicurato, serve ad integrare il mancato reddito derivante dall’impossibilità di svolgere la propria attività ed è cumulabile con le indennità corrisposte dall’I.N.P.S. o dall’I.N.A.I.L. per l’invalidità temporanea.

[1] Si tratta di una somma fissa giornaliera per il periodo di ricovero che si protragga entro un limite massimo di giorni

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